Das Wichtigste für Hausärtzinnen und Hausärzte

Aktuelles

Bemerkung zu den vereinzelten Fällen von fatalen Nebenwirkung nach einer Gelbfieberimpfung: Die vereinzelten Todesfälle bzw. schweren Nebenwirkrungen nach Gelbfieberimpfung traten va. bei älteren Menschen, insbesondere bei Thymuserkrankten oder thymektomierten Patienten auf. Es wird deshalb empfohlen auf die Impfung älterer thymuserkrankter Personen zu verzichten bzw. die Reiseroute anzupassen.

Reisemedizinische Beratung

Grundsätzlich wichtig ist ein Mücken/Zecken-Expositionsschutz durch adäquate Kleidung, Mosquitonetze ev. mit Permethrin (NoBite) besprayt , Repellents mit genügendem DEET-Gehalt (mindestens 15 % Diäthyltoluamide z.B: Antibrum forte, Exopic oder Byrepel: Autan Family Pumpspray etc.) da auch andere Erkrankungen als Malaria (z.B: Dengue Fieber, Gelbfieber etc.) durch Mücken oder Zecken (Rickettsiosen) übertragen werden können.

Malaria-Chemoprophylaxe

Eine Chemoprophylaxe gegen Malaria ist in Gebieten mit hoher Transmissionswahrscheinlichkeit (va. tropisches Afrika) notwendig.
Mefloquin (Lariam oder Mephaquin) gilt nachwievor als Chemo-Prophylaktikum der Wahl für das tropische Afrika,
während für Zentralamerika (mit Ausnahme von Panama) in Gebieten mit hohem Übertragungsrisiko Chloroquin als Therapiereserve empfohlen wird.
In den tropischen Gebieten des nördlichen Südamerika (Columbien, Venezuela, Ecuador, Peru, Bolivien und Brasilien und angrenzende Länder im Norden) wird Lariam bzw. Mephaquin oder Malarone bzw. Riamet als Therapiereserve empfohlen
In einzelnen kaum besuchten Grenzregionen Brasiliens zu Französich Guiana und Venezuela wird Mefloquin als Chemoprophylaxe empfohlen, ansonsten gilt Lariam/Mephaquine oder Malarone bzw. Riamet als Therapiereserve.
Für Indien gilt ebenfalls primär Expositionsschutz und eine Therapiereserve mit Malarone/Riamet. Während und nach der Monsunzeit kann eine Chemporophylaxe mit Lariam/Mephaquin oder Malarone im Nordosten des Landes sowie Pakistan indiziert sein

Lariam/Mephaquin (für das tropische Afrika oder Papua Neu Guinea bzw. NO-Indien) sollte prophylaktisch mindestens 1 Woche - besser 10 Tage vor Abreise in wöchentlichen Einnahmen von 250 mg (eine Tablette für Erwachsene) mit dem Essen eingenommen werden um adäquate Blutspiegel bei Ankunft im Endemiegebiet zu erreichen bzw. um die Chemoprophylaxe bei Unverträglichkeit noch umstellen zu können. Die Prophylaxe sollte - mit Ausnahme von Malarone - bis 4 Wochen nach Rückkehr weitergeführt werden.
Leichtere Nebenwirkungen unter Mefloquinprophylaxe (Schwindel, Schlafstörungen, Verstimmungen etc.) sind va. bei Frauen relativ häufig (bis zu 20 %).
Schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen sind selten und treten va. bei therapeutischen Dosierungen von Mefloquin (25 mg/kg) auf.
Bei Unverträglichkeit auf Mefloquin kann Doxicyklin oder Atovaquone/Proguanil (Malarone) eingenommen werden.
Für Südostasien (Thailand, Myanmar, Laos, Cambodia,Vietnam) wird Malarone oder Riamet als Therapiereserve (Stand by Therapy) empfohlen, wobei nach Möglichkeit vorgängig eine fiebrige Krankheit vor Ort (z.B. ein Dengue Fieber oder eine Tsutsugamushi-Rickettsiose) ausgeschlossen werden sollte, bevor man diese Reservemedikamente therapeutisch einnimmt.
In sogenannten Hochrisikogebieten (Grenze zwischen Thailand , Myanmar und Laos) wird wegen multiresistenten Plasmodium falciparum-Stämmen Doxycyclin 100 mg täglich bei Erwachsenen prophylaktisch empfohlen. (1-7 Tage vor Ausreise bis 4 Wochen nach Rückkehr).
Alternativ kann in Spezialfällen Malarone 1 Tbl. täglich 1-2 Tage vor Ausreise bis 1 Woche nach der Rückkehr als Chemoprophylaxe in diesen Gebieten bei Unverträglichkeit auf Doxicyclin eingenommen werden.
Generell gilt, dass all diese Medikamente ausser Doxicyclin (nach dem Essen) mit einer (fettreichen) Nahrung (z.B. mit Milch) eingenommen werden sollten. (bessere Resorption)

Impfungen

Hepatitis A ist nebst dem Reisedurchfall (Traveller's diarrhoea) eine der häufigsten enteral übertragenen Krankheiten in Entwicklungsländern.
Eine Impfung (Epaxal oder Havrix) ist deshalb für die meisten "tropischen" Destinationen zumindest bei Erwachsenen empfehlenswert. (Kinder machen die Krankheit viel milder durch, sind aber potentielle Ansteckungsquellen!).
Eine Hepatitis B-Impfung ist bei Aufenthalten von mehr als einem Monat in einem Endemiegebiet oder bei kummulativer Häufung von Aufenthalten in Endemiegebieten zu empfehlen.
Eine Gelbfieberimpfung ist nur für gewisse Länder obligatorisch (vgl. International Travel and Health; WHO, järhrliches update bzw. internationale Impfbestimmungen), sicher aber wegen der Gefährlichkeit der Erkrankung generell für West-, Zentral-, und Ostafrika, sowie das nördliche Südamerika empfehlenswert. (Impfung beim Tropenarzt oder an Impfzentren).Nicht vergessen sollte man Auffrischimpfungen alle 10 Jahre gegen Diphterie, Tetanus und Poliomyelitis* (Kinderlähmung), sowie allenfalls gegen Masern, Grippe und Pneumokokken.
Impfempfehlungen gegen Typhus, Meningitis**, Tollwut, Zeckenencephalitis und Japanische Encephalitis etc. hängen vom Land , der aktuellen lokalen epidemiologischen Situation, dem Reisestil und von der Aufenthaltsdauer ab.

* Poliomyelitis wird sowohl in Asien (va. Indien) als auch in Afrika (va. Nigeria) übertragen. (jährlich ca. 200 neue Fälle), während die beiden Amerika als Polio-frei gelten.Heute wird nur noch der parenterale Impfstoff bzw. die Kombinationsimpfung mit Diphterie/Tetanus:(Revaxis) in der Schweiz verwendet.
** Für Meningitis wird i.a. der qudrivalente Impfstoff Mencevax ACYW135 verwendet.
 

Tropenmedizin
 

Die meisten Tropenkrankheiten manifestieren sich mit:

a) Fieber (meist kein charakteristischer Fiebertypus),
b) Hautmanifestationen
c) gastrointestinalen Symptomen (ev. Hepato-Splenomegalie),

allenfalls durch eine erhöhte Blutungsneigung (Hämorrhagische Fieber) oder encephalitische bzw. neurologische Symptome
(Dengue Fieber, Gelbfieber, West-Nile-Fieber etc.)
Die wichtigste Tropenkrankheit ist die potentiell tödliche Malaria tropica (Plasmodium falciparum-Infektionen), die sich meist in den ersten beiden Monaten nach Reiserückkehr mit Fieber und "grippaler" Symptomatik präsentiert. Entscheidend ist eine frühe Diagnostik und adäquate Therapie (abhängig vom Endemiegebiet bzw. der Resistenzsituation).
Die Diagnostik erfolgt mit dem sog. dicken Tropfen (Malaria ja oder nein) bzw. mit dem nach Giemsa gefärbten Ausstrich (Speziesdiagnostik der Malaria, ebenfalls wichtig für die Therapieart).
Die zweithäufigste Malariaform ist die Malaria tertiana (Plasmodium vivax), die nebst einer Chloroquintherapie
(z.B: Nivaquin 25 mg/kg über 3 Tage) zusätzlich eine Behandlung der Leberformen (Primaquin 15-30 mg/Tag über 14 Tage) erfordert um Rückfälle zu vermeiden. Beide Malariaformen führen häufig zu einer hämolytischen Anämie und Thrombocytopenie.
Antigen-Schnellteste erfassen Plasmodium falciparum , z.T. auch Plasmodium vivax mit relativ hoher Sensitivität und Spezifität. (Screening)
Die Teste sind aber nachwievor nur in Ergänzung zur konventionellen Malariadiagnostik: Dicker Tropfen und Ausstrich verwertbar.
NB: Falsch positive Teste kommen bei Rheumafaktoren und falsch negative Testresultate bei hoher Parasitämie vor!
Eine Abgabe dieser Teste an "Normaltouristen" zur Selbsttestung in den Endemiegebieten ist gemäss verschiedenen Untersuchungen deshalb nicht empfehlenswert!
Unter Berücksichtigung der Inkubationszeiten, kann man als Faustregel vereinfachend sagen:

Ein Fieber, das innerhalb von 8 Tagen nach Einreise in ein Malaria-Endemiegebiet auftritt, ist höchstwahrscheinlich keine Malaria (eher ein viraler oder bakterieller Infekt). Ein Fieber, das nach 2-3 Wochen nach Rückkehr aus den Tropen auftritt, ist höchstwahrscheinlich keine "gefährliche" Arbovirose (Gelbfieber, Denguefieber), aber bis zum Beweis des Gegenteils eine Malaria!-

Wichtig ist auch der Ausschluss anderer potentiell schwer verlaufender Infektionskrankheiten wie: Typhus, Amöbenleberabszess, Meningitis, Leptospirose oder ein venerischer Infekt (z.B: HIV-Primoinfekt).
Bei anhaltenden gastrointestinalen Beschwerden (va. blutig-schleimige Durchfälle, ev. mit Fieber (Dysenterie) länger als eine Woche dauernd) , ist eine parasitologische Stuhluntersuchung (3x SAF-Stuhlproben von verschiedenen Stühlen entnommen; ev. Frischstuhlprobe), eventuell auch ein differenziertes Blutbild (Eosinophilie?) und eine Serologie (Helminthen-Suchtest z.B. am Schweizerischen Tropeninstitut oder an einem Parasitologischen Universitäts-Institut z.B: des Tierspitals Zürich) indiziert.Differentialdiagnostisch kommen diverse Helminthen (z.B: Ascaris, Ankylostomen, Strongyloides, Schistosomen, Filarien etc.) oder Darm-Protozoen (Lamblien und Amoeben) in Betracht.

Links

• Outbreaks  (WHO)
• Tropical Diseases Research (WHO)
• Malaria-Atlas (Endemiekarten etc.)
• "fevertravel" (Computerunterstützte Diagnose- und Behandlungsrichtlinien; Med. Poliklinik, CHUV)
  
• Höhenmedizin (Informationen zur Höhenkrankheit etc.)